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colles骨折
1 概述

  colles骨折是桡骨远端,距关节面2.5cm以内的骨折,常伴有远侧骨折断端向背侧倾斜,前倾角度减少或呈负角,典型者伤手呈银叉畸形。1814年abraham colles首先详细描述此类骨折,故命名为colles骨折。它是最常见的骨折之一,约占所有骨折的6.7%,好发于老年人,女性较多,有“老年性骨折”之称。老年性骨质疏松是骨折的内因,摔倒则是外因。患者跌倒时肘部伸直位,前臂旋前,腕关节背伸,手掌撑地传至桡骨远端而发生骨折。暴力轻时骨折嵌插而无明显移位,暴力大时骨折远端桡侧和背侧移位,常伴有尺骨茎突和下尺桡关节分离。老年患者骨折常呈粉碎并可波及关节面。

  正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜(掌倾角)10°~15°,向尺侧倾斜(尺倾角)20°~25°。当桡骨远端发生骨折时,不但掌倾角和尺倾角角度发生改变,而且背侧伸肌腱鞘管也随之扭曲错位,如骨折复位不良,可造成腕与手指的功能障碍。

  1.1 colles骨折的临床治疗 (1) 无移位的骨折,采用前臂背侧石膏托固定,将手和腕固定于功能位4周。(2)移位型骨折,骨折整复后,用前臂背侧石膏托,将腕部固定于旋前及掌屈尺偏位4 周。(3)不稳定骨折,采用穿针外固定的方法。例如,在前臂近端和掌骨横穿细钢针,牵引复位,然后将钢针固定在管形石膏内,起维持牵引,防止骨折移位的作用。(4)colles骨折畸形愈合的手术治疗,手术指征是患腕向桡侧倾斜,腕关节功能严重受限,下尺桡关节分离且疼痛。手术方法有:①尺骨下端切除术,适用于因下尺桡关节炎或脱位引起腕部疼痛和旋转受限者。②桡骨下端截骨植骨术及campbell's手术,适用于桡骨下端骨折畸形愈合,关节面向背侧倾斜和桡骨短缩明显者。

  1.2 colles骨折常见的并发症 (1)肩关节僵硬,由于骨折固定未能积极主动活动肩关节所致。(2)反射性交感性骨萎缩,表现为腕、手指肿胀、僵硬、皮肤红肿而变薄发亮,常由骨折后未能主动活动所致。(3)伸拇长肌腱断裂,通常发生在伤后4周或更长时间,由于原始损伤,伤及肌腱血运,缺血坏死而引起,也可能波及lister结节,肌腱在不平滑的骨沟上经常磨擦而断裂。

  2 colles骨折的康复治疗

  2.1 康复评定 分别在治疗前后,用量角器测量腕关节活动范围(range of motion,rom)。

  2.2 消肿止痛 (1) 超短波:对置、无热量,每次10min,1次/d,10次为1疗程。(2)抬高患肢,将患肢持续性抬高,使伤手高于心脏水平线。(3)按摩:在伤肢抬高位,作向心性按摩,促进静脉回流。(4)等张压力手套:穿戴时应使指蹼区与手套紧贴,否则指蹼区没有压力,将成为水肿液滞留区。

  2.3 松解粘连、软化瘢痕 (1) 超声波疗法:接触移动法,1~1.5w/cm,每次5~15min,1次/d,15~20次为1个疗程。(2)音频电疗:用条状电极,并置,每次 20min,2次/d,20次为1疗程。(3)蜡疗法:蜡饼法,每次30min,2次/d。(4)牵拉瘢痕组织的被动运动:牵拉力量要逐渐加大,牵伸到极限时应维持短时间,然后再放松。这类运动与蜡疗,按摩手法配合进行,效果更好。

  2.4 改善关节rom的治疗性锻炼 腕关节松动术:2次/d。治疗前,先用蜡浴或蜡饼法,进行患部蜡疗,30min/次。该松动范围包括:桡腕关节、下尺桡关节和腕间关节。继关节松动术后,患者进行腕关节和手掌指关节,指间关节的各运动方向的全范围主动活动,2次/d,30~40min/次。练习强度以患者的耐受量为宜。(1)桡腕关节松动:①牵拉/挤压:一般松动,缓解疼痛。患者坐位,肢体放松,屈肘,前臂旋前放置于桌面,治疗师面对患者,一手固定前臂远端,另一手握持腕关节的近排腕骨处,作纵向牵拉、挤压桡腕关节。②前后/后前滑动:增加屈腕和伸腕rom。患者前臂中立位,治疗师一手固定前臂远端,另一手握持近排腕骨部,在轻微的牵引下,分别向背侧、掌侧滑动近排腕骨。③尺侧/桡侧方向滑动:增加桡偏和尺偏的rom。患者前臂旋前位,治疗师一手固定桡骨远端,另手握持近排腕骨部,在轻微牵引下,分别向尺侧或桡侧滑动桡腕关节。④旋前/旋后滑动:作用为增加腕关节旋转rom。治疗师一手固定前臂远端,另手握持近排腕骨部,分别将腕骨作旋后、旋前的转动。(2)下尺桡关节前后/后前位滑动:增加前臂旋前、旋后的rom,患者前臂旋后,治疗师双手分别握持桡尺骨的远端,拇指在掌侧,其余手指在背侧,尺侧手固定,桡侧手的拇指将桡骨远端向背侧推动。患者前臂旋前位,治疗师的拇指在背侧,其余手指在掌侧。治疗师的桡侧手固定,尺侧手的拇指将尺骨远端向掌侧推动。(3)腕间关节前后/后前位滑动:增加腕骨间和屈腕、伸腕的rom。患者前臂旋后,治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的掌面,食指放在相应腕骨的背面,一手固定,另一手向背侧推腕骨。患者前臂旋前位,治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的背面,食指放在相应腕骨的掌面,一手固定,另一手向掌侧推腕骨。

  继关节松动术后,嘱患者进行腕、手指各关节的全范围主动活动,2次/d,30~60min/次,强度以患者能耐受为标准。

  2.5 增强肌力,灵巧度及整体协调功能的锻炼 从日常生活活动和职业劳动中有针对性选择一些作业活动进行训练。强度由小到大,难度由易到难。如用锤子训练腕关节屈伸和桡尺偏功能;使用门把关开门,训练前臂旋转。练习梳头和向后背抓痒,训练整个上肢的协调动作。

  2.6 早期康复介入 colles 骨折畸形愈合继发腕关节运动障碍,传统的处理是手术治疗。近年来,笔者采用腕关节松动综合治疗59例,取得较满意的效果。其中包括25例骨折畸形愈合患者。我们发现老年colle骨折患者大多有骨质疏松,骨折暴力使桡骨远端长度压缩及关节面破坏,很难达到解剖复位或功能恢复。因此,后者即使复位不满意,只要坚持康复治疗,可以弥补复位上的缺陷。从原则上说,康复介入越早,效果越好。本组骨折后距离康复治疗时间的间隔为(81.38±44.22)d。对于这类病人,采取积极态度,循序渐进,增加康复治疗的次数和时间,一般腕关节功能都能得到改善。对老年colles骨折患者应标本兼治,治疗的同时给予骨质疏松症的病因学治疗,才能收到良好效果。  
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