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流行性乙型脑炎
【概述】

流行性乙型脑炎(以下简称乙脑)的病原体1934年在日本发现,故名日本乙型脑炎,1939年我国也分离到乙脑病毒,解放后进行了大量调查研究工作,改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区,经蚊传播,多见于夏秋季,临床上急起发病,有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等,重型患者病后往往留有后遗症。

【诊断】

临床诊断主要依靠流行病学资料、临床表现和实验室检查的综合分析,确诊有赖于血清学和病源学检查。  

(一)流行病学资料 本病多见于7~9三个月内,南方稍早、北方稍迟。10岁以下儿童发病率最高。

(二)主要症状和体征 起病急、有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和阳性病反射等。

(三)实验室检查

1.血象 白细胞总数常在1万~2万/mm3,中性粒细胞在80%以上;在流行后其的少数轻型患者中,血象可在正常范围内。

2.脑脊液 呈无色透明,压力仅轻度增高,白细胞计数增加,在50~500/mm3,个别可高达1000/mm3以上。病初2~3天以中性粒细胞为主,以后则单核细胞增多。糖正常或偏高,蛋白质常轻度增高,氯化物正常。病初1~3天内,脑脊液检查在少数病例可呈阴性。

3.病毒分离 病程1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒,也可用免疫荧光(ift)在脑组织中找到病毒抗原。从脑脊液或血清中不易分离到病毒。

4.血清学检查

⑴补体结合试验:阳性出现较晚,一般只用于回顾性诊断和当年隐性感染者的调查。

⑵中和试验:特异性较高,但方法复杂,抗体可持续10多年,仅用于流行病学调查。

⑶血凝抑制试验:抗体产生早,敏感性高、持续久,但特异性较差,有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。

⑷特异性igm抗体测定:特异性igm抗体在感染后4天即可出现,2~3周内达高峰,血或脑脊液中特异性igm抗体在3周内阳性率达70%~90%,可作早期诊断,与血凝抑制试验同时测定,符合率可达95%。

⑸特异性igm抗体测定:恢复期抗体滴度比急性期有4倍以上升高者有诊断价值。

⑹单克隆抗体反向血凝抑制试验:应用乙脑单克隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验,阳性率为83%,方法简便、快速,已有试剂盒商品供应,无需特殊设备。

5.te-99mhmpao(hexamythyl propyleneamine cxime)脑部单中子发射ct(specr)检查 有人应用te-99m hmpao脑部单中子发射ct检查儿童病毒性脑炎(包括乙脑)发现在急性病毒性脑炎中均有变化,其阳性结果比单用ct或mri为高,且提供更明确的定位,表现为区域性脑血流量增加,急性期过后大多数病例区域性脑血流量恢复正常;在亚急性期该检查出现正常结果常提示临床预后良好,一年后无神经系统缺陷。

【治疗措施】

病人应住院治疗,病室应有防蚊、降温设备,应密切观察病情,细心护理,防止并发症和后遗症,对提高疗效具有重要意义。

(一)一般治疗 注意饮食和营养,供应足够水份,高热、昏迷、惊厥患者易失水,故宜补足量液体,成人一般每日1500~2000ml,小儿每日50~80ml/kg,但输液不宜多,以防脑水肿,加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。

(二)对症治疗

1.高热的处理 室温争取降至30℃以下。高温病人可采用物理降温或药物降温,使体温保持在38~39℃(肛温)之间。一般可肌注安乃近,成人0.5g,每4~6小时一次,幼儿可用安乃近肛塞,避免用过量的退热药,以免因大量出汗而引起虚脱。

2.惊厥的处理 可使用镇静止痉剂,如地西泮、水合氯醛、苯妥英钠、阿米妥钠等,应对发生惊厥的原因采取相应的措施:①因脑水肿所致者,应以脱水药物治疗为主,可用20%甘露醇(1~1.5g/kg),在20~30分钟内静脉滴完,必要时4~6小时重复使用。同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等,以防止应用脱水剂后的反跳。②因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者,则应给氧、保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,加压呼吸。③因高温所致者,应以降温为主。

3.呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 深昏迷病人喉部痰鸣音增多而影响呼吸时,可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化吸入等,以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者,可给予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气,可按惊厥处理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者,应立即作气管切开或插管,使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在,但呼吸浅弱者,可使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、利他林、回苏林等(可交替使用)。

4.循环衰竭的处理 因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭,表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、产莅 有中枢性呼吸衰竭,宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭,则应加用强心药物,如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多、造成血容量不足,致循环衰竭,则应以扩容为主。

(三)肾上腺皮质激素及其他治疗 肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用,对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38℃以上,持续2天即可逐渐减量,一般不宜超过5~7天。过早停药症状可有反复,如使用时间过长,则易产生并发症。

在疾病早期可应用广谱抗病毒药物:病毒唑或双密达莫治疗,退热明显,有较好疗效。

(四)后遗症和康复治疗 康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼,可采用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等治疗,以促进恢复。

【病原学】

本病病原体属披膜病毒科黄病毒属第1亚群,呈球形,直径20~40nm,为单股rna病毒,外有类脂囊膜,表面有血凝素,能凝集鸡红细胞,病毒在胞浆内增殖,对温度、乙醚、酸等都很敏感,能在乳鼠脑组织内传代,亦能在鸡胚、猴肾细胞、鸡胚细胞和hela等细胞内生长。其抗原性较稳定。

【发病机理】

感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后,病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖,不断侵入血流,形成病毒血症。发病与否,取决于病毒的数量,毒力和机体的免疫功能,绝大多数感染者不发病,呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足,则病毒继续繁殖,经血行散布全身。由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统,尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。

【病理改变】

可引起脑实质广泛病变,以大脑皮质、脑干及基底核的病变最为明显;脑桥、小脑和延髓次之,脊髓病变最轻。其基本病变为:①血管内皮细胞损害,可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成,血管周围套式细胞浸润;②神经细胞变性坏死,液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶;③局部胶质细胞增生,形成胶质小结。部分患者脑水肿严重,颅内压升高或进一步导致脑疝。

【流行病学】

(一)传染源 为家畜家禽,主要是猪(仔猪经过一个流行季节几乎100%的受到感染),其次为马、牛、羊、狗、鸡、鸭等。其中以未过夏天的幼猪最为重要。动物受染后可有3~5天的病毒血症,致使蚊虫受染传播。一般在人类乙脑流行前2~4周,先在家禽中流行,病人在潜伏期末及发病初有短暂的病毒血症,因病毒量少、持续时间短,故其流行病学意义不大。  

(二)传播途径 蚊类是主要传播媒介,库蚊、伊蚊和按蚊的某些种类都能传播本病,其中以三带喙库蚊最重要。蚊体内病毒能经卵传代越冬,可成为病毒的长期储存宿主。

(三)易感性 人类普遍易感,成人多数呈隐性感染,发病多见于10岁以下儿童,以2~6岁儿童发病率最高。近年来由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗,故成人和老人发病相对增多,病死率也高。男性较女性多。约在病后一周可出现中和抗体,它有抗病能力,并可持续存在4年或更久,故二次发病者罕见。

(四)流行特征 本病流行有严格的季节性,80%~90%的病例集中在7、8、9三个月,但由于地理环境与气候不同,华南地区的流行高峰在6~7月,华北地区在7~8月,而东北地区则在8~9月,均与蚊虫密度曲线相一致。

【临床表现】

潜伏10~15天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染,仅少数出现中枢神经系统症状,表现为高热、意识障碍、惊厥等。典型病例的病程可分4个阶段。  

(一)初期 起病急,体温急剧上升至39~40℃,伴头痛、恶心和呕吐,部分病人有嗜睡或精神倦怠,并有颈项轻度强直,病程1~3天。

(二)极期  体温持续上升,可达40℃以上。初期症状逐渐加重,意识明显障碍,由嗜睡、昏睡乃至昏迷,昏迷越深,持续时间越长,病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1~2日,但多见于3~8日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪,少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类(尤其是脑干病变)、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等,最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征,瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大,腹壁及提睾反射消失,深反向亢进,病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。

(三)恢复期 极期过后体温逐渐下降,精神、神经系统症状逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等,少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。

(四)后遗症 虽经积极治疗,但发病半年后仍留有精神、神经系统症状者,称为后遗症。约5%~20%患者留有后遗症,均见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见。失语大多可以恢复,肢体瘫痪也能恢复,但可因并发肺炎或褥疮感染而死亡。精神失常多见于成人患者,也可逐渐恢复。

根据病情轻重,乙脑可分为四型。

1.轻型 患者的神志始终清醒,但有不同程度的嗜睡,一般无抽搐(个别儿童患者因高热而惊厥)。体温在38~39℃之间,多数在1周内恢复,往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。

2.普通型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷,腹壁射和提睾反射消失,可有短期的抽搐。体温一般在40℃左右,病程约10天,无后遗症。

3.重型 体温持续在40℃以上,神志昏迷,并有反复或持续性抽搐。浅反射消失,深反射先消失后亢进,并有病理性反射。常有定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上,恢复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现,部分病人留有后遗症。

根据本型病变部位的不同和影响脑干情况,结合症状和体征以及有无呼吸衰竭,脑部病变定位可分为:

⑴脑干上位:病变累及大脑与间脑而未影响脑干,临床上表现为浅昏迷,压眶时出现假自主运动,或呈去皮层强直(上肢屈曲,下肢伸直)。眼球运动存在,早期瞳孔偏小或正常,颈皮肤刺激试验时瞳孔散大,呼吸始终平稳。

⑵上脑干位:病变在中脑水平,表现为深昏迷,肌张力增高。压眶时呈去脑强直(上、下肢伸直,上肢旋前现象),眼球运动差或固定,瞳孔中等放大,对光反应迟钝或消失。呼吸呈中枢性过度换气(鼻音明显,有痰鸣、血ph上升,出现呼吸性碱中毒)。颈皮肤刺激试验瞳孔尚能扩大,但反应迟钝。

⑶下脑干位:病变相当于桥脑与延脑水平,表现为深度昏迷,压眶无反应,肢体弛缓。角膜反应消失,瞳孔初缩小,后散大,对光反应消失,颈皮肤刺激试验瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳,鼾音消失,但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。

⑷脑干位:本病是重型中一种特殊类型,高热初期意识尚清楚,但多有嗜睡、呛咳、吞咽困难等症状。呼吸浅速 ,饮水从鼻腔反流。咽喉部有分泌物,且在短期内迅速增多,以致出现喉头梗塞症状,可迅速转入昏迷并出现中枢性呼吸衰竭。

⑸颞叶钩回疝:系由脑水肿所致。患者病情突变,由烦躁不安、呕吐、头痛等迅速转入昏迷,或由浅昏迷急转为深昏迷。除出现上述脑干压迫症状外,瞳孔大小不等,病侧瞳孔散大,对光反应消失,上眼睑下垂,双侧肢体瘫痪,锥体束征阳性。

⑹枕骨大孔疝:由于脑水肿和颞叶钩回疝,致脑干挫位,进而发生枕骨大孔疝。早期出现颅内压增高症状,无瞳孔、呼吸等变化,可突然出现深昏迷。也可先出现面瘫、耳聋、吞咽困难、继之出现吞咽反射消失,双侧瞳孔散大,最后出现中枢性呼吸衰竭、呼吸暂停或骤停,脉搏减慢,血压下降、心脏停搏。

4.暴发型 体温迅速上升,呈高热或过高热,伴有反复或持续强烈抽搐,于1~2日内出现深昏迷,有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现,如不及时抢救,常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。

乙脑临床表现以轻型和普通型为多,约占总病例数的2/3。流行初期重型较多,后期则以轻型居多。

【并发症】

(一)并发症 肺部感染最为常见,因患者神志不清,呼吸道分泌物不易咳出,导致支气管肺炎和肺不张。其次有枕骨后褥疮、皮肤脓疖、口腔感染和败血症等。  

(二)后遗症 常见于重型和暴发型患者,约有5%~20%。神经系统后遗症常见者有失语,其次有肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等。也可有植物神经功能失调,表现为多汗和中枢性发热等。精神方面的后遗症有痴呆、精神异常、性格改变和记忆力减退等。

【鉴别诊断】

(一)中毒性菌痢 与乙脑流行季节相同,多见于夏秋季,但起病比乙脑更急,多在发病一天内出现高热、抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴 发型外,很少出现休克,可用1%~2%盐水灌肠,如有脓性或脓血便,即可确诊。  

(二)化脓性脑膜炎 病情发展迅速,重症患者在发病1~2天内即进入昏迷,脑膜刺激征显著,皮肤常有瘀点。脑脊液混浊,中性粒细胞占90%以上,涂片和培养可发现致病菌。周围血象白细胞计数明显增高,可达2万~3万/mm3,中性粒细胞多在90%以上。如为流脑则有季节性特点。早期不典型病例,不易与乙脑鉴别,需密切观察病情和复查脑脊液。

(三)结核性脑膜炎 无季节性,起病缓慢,病程长,有结核病史。脑脊液中糖与氯化物均降低,薄膜涂片或培养可找到结核杆菌。x光胸部摄片、眼底检查和结核菌素试验有助于诊断。

(四)其他 如脊髓灰质炎、腮腺炎脑炎和其他病毒性脑炎,中暑和恶性疟疾等,亦应与乙脑鉴别。

【预防】

早期发现病人,及时隔离和治疗病人,但主要的传染源是家畜,尤其是未经过流行季节的幼猪,近年来应用疫苗免疫幼猪,以减少猪群的病毒血症,从而控制人群中乙脑流行。防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节,特别是针对库蚊的措施。进行预防接种是保护易感人群的重要措施,目前我国使用的是地鼠肾组织培养制成的灭活疫苗,经流行季节试验,保护率可达60%~90%。一般接种2次,间隔7~10;第二年加强注射一次。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员,但高危的成人也应考虑。接种时应注意:①不能与伤寒三联菌苗同时注射;②有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。有人报导乙脑疫苗注射后(约2周后)出现急性播散性脑脊髓炎,经口服强的松龙(2mg/kg·天)迅速恢复。疫苗的免疫力一般在第二次注射后2~3周开始,维持4~6个月,因此,疫苗接种须在流行前一个月完成。

[预防]
  乙脑的预防主要采取两个方面的措施,即灭蚊防蚊和预防接种。
  (一)灭蚊 三带喙库蚊是一种野生蚊种,主要孳生于稻田和其它浅地面积水中。成蚊活动范围较广,在野外栖息,偏嗜畜血。因此,灭蚊时应根据三带喙库蚊的生态学特点采取相应的措施。如:结合农业生产,可采取稻田养鱼或洒药等措施,重点控制稻田蚊虫孽生;在畜圈内喷洒杀虫剂等。
  (二)人群免疫目前国际上主要使用的乙脑疫苗有两种,即日本的鼠脑提纯灭活疫苗和中国的地鼠肾细胞灭活疫苗。
  减毒活疫苗我国正在试用中,该疫苗系选用60年代sa14株经地鼠肾细胞连续传代,紫外线照射等措施后获得的三个减毒活疫苗株,远较国外的减毒株毒力低。而免疫原性好。
  疫苗注射的对象主要为流行区6个月以上10岁以下的儿童。在流行前1个月开始,首次皮下注射,(6~12个月每次0.25ml,1~6岁每次0.5ml,7~15岁每次1ml,16岁以上每次2ml)间隔7~10天复种1次,以后每年加强注射一次。预防接种后2~3周体内产生保护性抗体,一般能维持4~6个月。


【预后】

病死率在10%左右,轻型和普通型患者大多恢复,暴发型和脑干型患者的病死率较高,多于极期因呼吸衰竭而残废死亡。
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