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糖尿病昏迷
疾病概述
                    
糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征。它包括2种临床类型,即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷(高渗性昏迷),它们是糖尿病的最常见、最危险的合并症,若不及时处理,常导致死亡。

症状体征

体检注意失水程度,有无呼吸深而速、呼气酮味及周围循环衰竭。

疾病病因
                          
注意既往糖尿病病史,近期治疗情况,有无急性感染、腹泻、饮食失调、食糖过多,以往未发现糖尿病而误用糖过多、严重精神刺激、停用或大量减少胰岛素、大量服用双胍类降糖药等情况。

诊断检查
                          
1.入院后立即查血糖、酮体、乳酸、二氧化碳结合力、尿素氮、血ph、血钾、血钠、血氯、血浆渗透压〔或用公式计算:2(na++k+)mmol/l+(葡萄糖mg/d1÷18)+(尿素氮mg/d1÷2.8)]、尿糖及酮体,以后每1~4h复测1次,直至血生化检验值恢复正常为止。

2.肾功能检查,心电图检查。查尿常规及尿酮体。
                          
3.分类

①血糖明显增高,血酮增高,血二氧化碳结合力及ph值下降,尿酮阳性为糖尿病酮症酸中毒昏迷。

②血糖极高(可近1000mg/d1或更高)、高血钠、高血浆渗透压,无明显酮症酸中毒者,为高渗透性非酮症性昏迷;常见于老年患者。

③因休克或服用双胍类降糖药,血乳酸增高、酸中毒、一般无高血糖、无酮症者,为糖尿病乳酸性酸中毒。

治疗方案

1.依昏迷护理常规施行,测血压每小时1次

2.糖尿病酮症酸中毒昏迷治疗
                          
(1)注射普通胰岛素

为防止治疗过程中因血糖下降过快、酸中毒纠正过速,导致脑水肿甚而致死的恶果,可应用“小剂量胰岛素”治疗方案:初次ri静滴(于生理盐水中),剂量按5~10u/h计算(0.1u/kg?h),同时肌注10~20u。严密观察血糖情况,待血糖降至13.9mmol/l(250mg/d1)时,胰岛素改为每2h皮下注射一次,剂量按尿糖++++16u、+++12u,++8u,+4u。如果用胰岛素及液体治疗2~3h后血糖仍不下降,则可能有胰岛素抵抗,应将每小时胰岛素剂量加倍。治疗中应避免胰岛素用量过大、操之过急而发生低血糖,或因血糖下降过速,导致脑水肿及低血钾。
                          
(2)纠正失水、电解质紊乱、酸中毒

①补生理盐水:初2~4h补液2000ml,第一日共4000ml左右。年老及心肾功能不全者补液不宜过快过多。至血糖下降至13.9mmol/l(250mg/d1)以下,改用5%葡萄糖液,或5%葡萄糖液4/5份及生理盐水1/5份。当患者能进食时,鼓励进流食、半流食。

②及时补钾:如血钾低或正常,尿量充分,于治疗开始即静滴氯化钾l~1.5g/500ml,第一日可补钾6~9g。治疗前有高血钾者,于治疗后3~4h注意补钾。补钾时宜在心电图监护下进行,或2~3h测血钾,防止产生高血钾。

③纠正酸中毒:血ph>7.15时不用碱剂,ph<7.0时用5%碳酸氢钠150ml,ph7.0~7.15时用半量。

3.高渗性非酮症性昏迷治疗
                          
(1)纠正高渗性失水、电解质丧失:立即静滴生理盐水,在开始2h内用2~3l,以后亦可从胃管中注入相当量温开水;若血容量恢复,血压升至正常,而渗透压不降,特别是高血钠时,可输低渗溶液(0.45%或0.6%氯化钠)500~1500ml/d;待血糖下降至16.7mmol(300mg/d1)以下时,改用5%葡萄糖液静滴。及时补充钾盐。
                          
(2)胰岛素:用量应较酮症酸中毒昏迷为小(4~6u/h),一般用普通胰岛素,可参考上述“小剂量”方案,静滴。但强调早期诊断和治疗。在24~48h内不应使血糖低于13.9mmol/l(250mg/d1)。

4.乳酸性酸中毒治疗

(1)积极抗休克,改善微循环灌注,纠正组织缺氧。
                          
(2)积极纠正酸中毒,可予静滴1.5%或5%碳酸氢钠,用量较大,一般用5%碳酸氢钠200~1000ml,力争在8h内将血ph提高到正常,初24h内可用100mmol。注意避免低血钾。老年、有心肾功能不全者须用透析疗法。亦可用氨基丁三醇(tham),但禁用乳酸钠。

(3)有高血糖者,用ri治疗;无高血糖者须同时加用葡萄糖。

5.停止应用双胍类药物
                          
6.一般治疗应先控制诱因

有感染者速用抗生素控制。有休克者积极抗休克措施,必要时可输血浆或全血,忌用去甲肾上腺素。

安全提示

1、如果患者意识尚清醒,并能吞咽的话,那么对于低血糖性昏迷最有效的办法是让患者喝甜水或吃糖块、甜糕点之类

2、对高血糖性昏迷的有效方法是喝点加盐的茶水或低盐蕃茄汁等。

3、若患者意识已经丧失,应将病人放平,解开衣领,保证呼吸道通畅。

护理措施

1、糖尿病患者发生昏迷时,若不及时抢救,很可能有生命危险,护理人员及家属必须随时观察病人的病情变化;

2、记住患者的液体出入量,如饮水量或输液量、尿量等;
                          
3、当病人脱离危险,恢复意识后,应积极治疗糖尿病,调节饮食,合理使用胰岛素,使体内代谢正常,避免糖尿病性昏迷的再度发生;
                          
4、糖尿病是一种慢性而需要长期治疗的疾病,患者及家属都要消除顾虑,树立信心,学习有关糖尿病的知识,对患者大有益处;
                          
5、为预防万一,糖尿病患者应经常随身携带标有“患有糖尿病”等字样的卡片,且卡片上还可记录一些治疗方法及患者姓名、住址等,以便突然意识丧失时供旁人及医生参考。            
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